中國醫(yī)改的“公益性”該如何體現(xiàn)？

蕪語

2013/09/17 07:08:59
中國醫(yī)改的“公益性”該如何體現(xiàn)？

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徐軼青

“公益性”是近年來中國醫(yī)改的關(guān)鍵詞。2009年3月16日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》七次提及“公益性”，要求“從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則”、“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則”等等。

但是，2009年至今的醫(yī)療改革，雖然以“公益性”為口號，卻沒有解釋“公益性”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體涵義�！肮�益性”是否僅僅意味著政府加大投入，或政府主導(dǎo)（涵義亦不清），學(xué)界和公眾都不清楚。一些專家甚至對它提出公開質(zhì)疑，認為“公益性”這一提法已成為學(xué)術(shù)界和理論界的“公害”。

今年2月至7月，筆者參與了由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)銜的研究團隊。研究的目的就是要厘清“公益性”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的確切涵義。

在關(guān)于衛(wèi)生體系的理論研究和大量的經(jīng)驗證據(jù)的基礎(chǔ)上，我們提出，“公益性”的提法有意義，但它并不單純等于政府投入或政府舉辦，也不同于經(jīng)濟學(xué)中的外部性概念。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“公益性”，實際上是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的分配效率和生產(chǎn)效率。明確“公益性”的具體涵義，對下一步醫(yī)改的方向和成敗有重大的影響。

首先，在分配維度，公益性要求一國的醫(yī)療衛(wèi)生制度大致反映大眾的公平觀。醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配，在一定程度上要求健康結(jié)果的平等。分配效率是由社會價值決定，醫(yī)療政策的分配目標(biāo)是公共選擇的結(jié)果。中國政府提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，即是對這種社會價值的確認和回應(yīng)。

在現(xiàn)實中，社會成員的支付能力大相徑庭，使得完全由市場機制決定的資源配置無法實現(xiàn)分配效率。這主要是由于高收入者不僅收入高，而且流動性資產(chǎn)也多，其信貸約束遠比低收入者寬松。

由于支付能力的巨大差異，使得政府需要承擔(dān)相當(dāng)?shù)姆峙渎毮�。其一，是通過適當(dāng)?shù)幕I資或保險機制縮少社會成員的支付能力差異。社會保險是重要功能之一是再分配。與美國的情況不同，在中國，盡管存在城鄉(xiāng)差異，政府仍然是醫(yī)療費用支出的主要籌資人。中國相對單一的籌資體系具有比較強的再分配功能，對實現(xiàn)分配效率是有利的。

其二，是將醫(yī)療服務(wù)的價格壓低到低收入者能夠負擔(dān)的水平，同時通過控制支付渠道管理高收入者的支付能力。理論上來說，政府“扭曲”醫(yī)療服務(wù)價格的目的是使得窮人買得起醫(yī)療服務(wù)，同時富人在公立衛(wèi)生體系內(nèi)無法單純用錢買到服務(wù)的優(yōu)先權(quán)。

然而，被人為壓低的服務(wù)價格創(chuàng)造了尋租的空間。一方面，醫(yī)院可以為了創(chuàng)收巧立名目；另一方面，支付能力強的患者可以通過各種手段獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。從醫(yī)生的角度看，由于服務(wù)價格被嚴(yán)重壓低，醫(yī)生的人力資本無法得到合理回報，他們會通過額外的收費彌補這種損失。因此患者給醫(yī)生送紅包就成了家常便飯。這種醫(yī)生與患者之間非正常的交易關(guān)系，破壞了醫(yī)患之間的信任，可能是近年來暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的原因。

但這并不意味著說醫(yī)療改革要放棄分配效率。醫(yī)改的目的在很大程度就是要通過理順籌資體系、改革醫(yī)院內(nèi)部治理和增加供給等多種途徑緩和目前遇到的矛盾。長期來看，刺激供給是重要的。為了給醫(yī)生的教育培訓(xùn)市場提供正確的價格信號，一方面要提高醫(yī)療服務(wù)相對于藥品的價格，另一方面，也需要開放一部私人市場，使得支付能力特別高的社會成員可以選擇去私人部門消費。英國、澳大利亞這些對就醫(yī)的公平性特別重視的國家，都是通過開放一部分私人市場（約10%）來釋放醫(yī)療消費能力。但特別需要注意的是，公立部門和私立部門之間的平衡非常微妙。在印度、南非等國家，由于私人市場吸收了最優(yōu)秀的醫(yī)療資源，出現(xiàn)了涇渭分明的“二元結(jié)構(gòu)”，結(jié)果，窮人只能在服務(wù)能力差的公立機構(gòu)治療，從而造成了更大的社會不公。

“公益性”的第二個維度是醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率。醫(yī)療服務(wù)的過程不易觀察，結(jié)果不確定性很高，患者很難判斷治療的合理性，療效也不易驗證。這些因素使得醫(yī)療服務(wù)區(qū)別于一般的私人商品，從而造成嚴(yán)重的市場失靈。例如，在利益驅(qū)動之下，醫(yī)院和醫(yī)生可以引導(dǎo)病人對醫(yī)療服務(wù)的需求。并且，由于患者對醫(yī)療服務(wù)的合理性認識有限──合理，有時意味著不做不必要的檢查──醫(yī)院之間以吸引患者為目的的競爭可能演變化為購置先進醫(yī)療設(shè)備的競爭（俗稱“醫(yī)療軍備競賽”），從而造成社會資源的極大浪費。

困難在于，存在市場失靈的同時還存在政府失靈，后者往往造成比市場失靈更嚴(yán)重的后果。例如，在印度，政府試圖維持一個對窮人大體免費的醫(yī)療體系，但政府向公共醫(yī)療部門投入的資金卻不足GDP的1%。并且，由于公立體系內(nèi)的醫(yī)院缺少有效的激勵，出現(xiàn)了大量醫(yī)生“翹班”的現(xiàn)象，這在中國是不可想象的。政府缺位使得印度的醫(yī)療體系的效率十分低下。雖然私營醫(yī)院可以提供高水平的醫(yī)療服務(wù)，普通民眾對其高昂的收費卻只能望而卻步�？梢姡�市場失靈并不意味著政府直接舉辦醫(yī)院就能解決問題。在當(dāng)前中國的醫(yī)院管理體系下，政府舉辦的醫(yī)院也有很強的利潤動機。

因此，醫(yī)療體系的“公益性”原則，體現(xiàn)在分配效率和生產(chǎn)效率兩分面。僅僅強調(diào)政府加大投入或政府主導(dǎo)是不夠的。為了實現(xiàn)公益性目標(biāo)，政府可以從幾方面入手，包括：完善的籌資體系建設(shè)、調(diào)整產(chǎn)業(yè)組織形式（例如，政府購買服務(wù)和鼓勵社會資本參與建立非營利性醫(yī)院）、以及公立醫(yī)院內(nèi)部治理。就目前中國醫(yī)療體系的現(xiàn)狀而言，公立醫(yī)院內(nèi)部治理顯得尤為重要。

中國醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏“公益性”的一個重要原因，是公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)混亂。一方面，公立醫(yī)院由衛(wèi)生部、財政部、發(fā)改委、人事部等部門多頭管理，各部委制定的政策經(jīng)常相互矛盾，使醫(yī)院院長感到無所適從。另一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)院發(fā)展和創(chuàng)收方面仍享有較大的自主權(quán)，多個政府主管部門卻很少對其進行問責(zé)。上級政府可能既沒有積極性，也缺少足夠的信息。

因此，在思考醫(yī)改的具體措施時，政策制定者應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的改革。當(dāng)然，這必定會涉及對既得利益的調(diào)整。一個可參考的思路，是建立由社會力量廣泛參與的醫(yī)院管理理事會，監(jiān)督醫(yī)院的運營，對醫(yī)院院長問責(zé)，并向公眾及時反饋。只有搞對公立醫(yī)院的“參數(shù)”，醫(yī)改方能找到突破口，“遵循公益性原則”才不至于是一句空話。

（作者徐軼青系麻省理工大學(xué)政治系博士生候選人。文中多數(shù)觀點來自哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授領(lǐng)銜的研究團隊的集體成果。）

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